Inscription Prescripteur

1. Votre profil

Nom de l'entreprise, de l'établissement ou de l'organisme ;

Nom commercial ou enseigne :

Forme juridique :

Numéro SIRET :

Année de création :

Site internet :

2. Coordonnées du responsable

Prénom

Nom

Fonction :

Adresse :

Ville

Code postal

Courriel

Téléphone

3. Présentation de votre activité

Décrivez brièvement votre activité :

Votre zone géographique d’intervention :

Nombre d’établissements ou d’implantations :

Nombre de salariés ou collaborateurs :

Nombre de véhicules ou moyens opérationnels :

Services proposés :

4. Votre candidature

Pourquoi souhaitez-vous rejoindre le réseau Urgence Santé ?

Quels sont vos principaux besoins ou objectifs ?

Que pourriez-vous apporter au réseau Urgence Santé ?

Avez-vous déjà appartenu à un réseau, un groupement ou une fédération ?

OUI

NON

Avez-vous des projets de développement dans les 12 prochains mois ?

OUI

NON

Si oui, précisez :

5. Qualité et engagements

Votre structure dispose-t-elle de certifications, agréments ou démarches qualité ?

OUI

NON

En cours

Acceptez-vous de respecter les valeurs, les règles de fonctionnement et les engagements qualité du réseau Urgence Santé ?

OUI

NON

Êtes-vous disponible pour un entretien de présentation ?

OUI

NON

Créneaux de disponibilité :

6. Documents complémentaires

Vous pouvez joindre à votre candidature :

Téléchargement des documents :

Téléverser un fichier

FileExample.pdf

Taille maximale du fichier : 10 Mo

7. Message complémentaire

Souhaitez-vous ajouter une information à votre candidature ?

Validation de la candidature

Je certifie que les informations communiquées dans ce formulaire sont exactes.

J’accepte que les informations transmises soient utilisées par Urgence Santé afin d’étudier ma demande et de me recontacter au sujet de ma candidature.

Je souhaite recevoir des informations sur les activités, les projets et les actualités du réseau Urgence Santé.

OUI

NON

J'accepte les conditions d'utilisation

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